Être en ALD donne droit à un remboursement à 100% du tarif de base de la Sécurité sociale pour tous les soins liés à l’Affection longue durée, hors franchises et participations forfaitaires. Pour que soient ouverts vos droits ALD, votre médecin doit remplir un dossier médical destiné à la Sécurité sociale : le protocole de soins. Si le protocole de soins est adressé à la Sécurité sociale par votre médecin traitant, l’entrée en ALD sera d’une durée variable généralement d’au moins un an.
Si vous n’avez pas de médecin traitant, il devra être renouvelé tous les six mois.
Il faut noter que le 100% du tarif de base de la Sécurité sociale n’a parfois pas grand chose à voir avec le tarif demandé par le spécialiste de santé (voir encadré ci-contre).
La mutuelle complémentaire reste indispensable.
 
 
LE PROTOCOLE DE SOIN ET L’ORDONNANCE “BIZONE”Depuis la réforme de 2005, l’obtention de la mise en ALD fait l’objet d’un dossier spécial : le protocole de soins.Ce protocole liste les soins de santé directement liés à la maladie (qui seront remboursés à “100%”) par opposition à ceux qui ne le sont pas (et qui seront remboursés aux taux habituels).Dès lors, les ordonnances du(des) spécialiste(s) consulté(s) devront être des ordonnances “BIZONE”: d’un côté, ce qui est directement lié à l’ALD, de l’autre ce qui ne l’est pas.
 
 
Les Secteurs de conventionnement, ou comment être bien rembourséLes médecins conventionnés par la Sécurité sociale sont répartis entre trois secteurs de conventionnement. Le Secteur 1, 2 ou 3
Si votre médecin est affilié au Secteur 1 : Il doit appliquer précisément le tarif remboursé par la Sécurité sociale. Vous serez donc remboursé à “100%”.S’il relève du Secteur 2 : Il peut dépasser, mais de façon “raisonnable”, le tarif de base. Toutefois, le “raisonnable” est apprécié par le médecin lui-même, et non pas par la Sécuritésociale !Le secteur 3 permet aux médecins – souvent les spécialistes – d’exploser les tarifs. Et dans ce cas, vous ne serez pas remboursé du tout !
 
Demander son secteur de conventionnement à un spécialiste est possible et normal. Il est tenude vous répondre. Cette demande peut être faite au téléphone lors de la prise de rendez-vous ou au début de la première consultation.